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PARTE I - ASPETTI NON MOTORI

1.1a FUNZIONI COGNITIVE (Funzioni cognitive: orientamento, attenzione, concentrazione, memoria, linguaggio, pensiero) Durante la scorsa settimana, hai avuto problemi nel ricordare le cose, seguire le conversazioni, a fare attenzione, pensare chiaramente o a trovare la strada nei pressi della tua abitazione o in città?
1.2a SENSAZIONI PARTICOLARI Durante la scorsa settimana, hai visto o udito cose, o sentito odori che non c’erano realmente?
1.3a UMORE Durante la scorsa settimana, ti sei sentito giù, triste, incapace di provare piacere dalle cose?
1.4a ANSIA Durante la scorsa settimana, ti sei sentito nervoso, preoccupato o teso?
1.5a INIZIATIVA E MOTIVAZIONE Durante la scorsa settimana, ti sei sentito poco attivo e scarsamente motivato nel fare le cose o a stare con le persone?
1.6a CONTROLLO DEGLI IMPULSI Durante la scorsa settimana, hai avuto difficoltà a trattenerti dall’effettuare attività che avresti dovuto controllare/contenere (ad es. praticare giochi d’azzardo; fare shopping troppo spesso; esagerare nell’attività sessuale)
1.7.a QUALITA’ DEL SONNO. Durante la scorsa settimana, hai avuto problemi relativi al sonno?
1.8.a SONNOLENZA DIURNA. Durante l'ultima settimana ha sofferto di sonnolenza diurna ?
1.9.a DOLORE ED ALTRE SENSAZIONI SGRADEVOLI. Durante la scorsa settimana, hai provato sensazioni sgradevoli (ad es. dolore, crampi muscolari, formicolii, sensazioni di freddo o caldo, eccessiva sudorazione, senso di oppressione al torace) ?
1.10.a FUNZIONE URINARIA. Durante la scorsa settimana, hai avuto problemi a controllare le urine?
1.11.a FUNZIONE INTESTINALE. Durante la scorsa settimana, hai avuto problemi intestinali?
1.12.a SENSAZIONE DI MANCAMENTO NEL PASSAGGIO DA SEDUTO A IN PIEDI. Durante la scorsa settimana, hai avuto dei disturbi (ad esempio: capogiro, annebbiamento della vista, perdita dell’equilibrio, caduta) mettendoti in piedi dalla posizione seduta o sdraiata?
1.13.a AFFATICABILITA’. Durante la scorsa settimana, di solito ti sei sentito affaticato?

PARTE II ASPETTI MOTORI

2.1.a ELOQUIO Durante la scorsa settimana, hai avuto problemi nel parlare?
2.2.A SALIVAZIONE. Durante la scorsa settimana, hai avuto di solito troppa saliva quando eri sveglio o durante il sonno?
2.3.a MASTICAZIONE E DEGLUTIZIONE Durante la scorsa settimana, hai avuto di solito problemi ad inghiottire pillole o a mangiare? Hai avuto bisogno di spezzare o schiacciare le pastiglie o di mangiare cibi morbidi, a pezzetti o sminuzzati per evitare di strozzarti?
2.4.a ATTIVITA’ CORRELATE AL MANGIARE. Durante la scorsa settimana, hai avuto di solito problemi nel maneggiare il cibo o nell’usare le posate?
2.5.a VESTIRSI. Durante la scorsa settimana, hai avuto di solito problemi nel vestirti (ad es. allacciare i bottoni, usare una cerniera, metterti o toglierti i vestiti)?
2.6.a IGIENE PERSONALE. Durante la scorsa settimana, di solito sei stato lento o hai avuto bisogno di aiuto per lavarti, fare il bagno, raderti, truccarti, lavarti i denti, pettinarti o per altre attività relative all’igiene personale?
2.7.a SCRITTURA. Durante la scorsa settimana, le persone hanno avuto di solito difficoltà a leggere la tua scrittura?
2.8.a PASSATEMPI ED ALTRE ATTIVITA’. Durante la scorsa settimana, hai avuto di solito problemi a dedicarti ai tuoi passatempi o a fare altre cose che ti piace fare?
2.9.a GIRARSI NEL LETTO. Durante la scorsa settimana, hai avuto di solito problemi a girarsi nel letto?
2.10.a TREMORE. Durante la scorsa settimana, hai avuto di solito tremolii o tremore?
2.11.a USCIRE DALL’AUTO, DAL LETTO, ALZARSI DA UNA POLTRONA. Durante la scorsa settimana, hai avuto di solito difficoltà ad alzarti dal letto, dal sedile dell’auto o da una poltrona?
2.12.a EQUILIBRIO E CAMMINO. Durante la scorsa settimana, di solito hai avuto problemi di equilibrio e a camminare? Sei mai caduto?
2.13.a BLOCCO MOTORIO (FREEZING DEL CAMMINO). Durante la scorsa settimana, camminando durante una giornata solita, ti sei fermato o bloccato all’improvviso come se i piedi fossero incollati al pavimento?
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